近期，县医保局依托国家医疗保障局“住院模型”反馈的疑点数据，聚焦困难群众住院“医保支付额超统筹区人均5倍”“年度住院超10次”“累计住院超100天”等异常指标，立足DRG支付方式改革实际，精准选取“重复住院率高”这一具体问题作为“小切口”，牵头开展专项整治，以精准监督推动专项治理提质增效。

靶向发力，小切口找准治理靶点

三项异常指标核心指向是重复住院率高，背后可能隐藏“降低入院标准”“分解住院”等风险线索。县医保局聚焦异常数据指向的核心问题，首先对4家定点医疗机构开展全量数据研判，锁定同一患者一月内以相同或相似疾病多次入院等关键疑点，将相关患者住院档案列为重点核查对象，建立“一人一档、一院一单”的核查台账。

在数据筛查基础上，联合县卫健局组建专项核查组，邀请医疗专家全程参与，通过调取病历资料、核对费用明细、询问主治医生、回访患者等方式，全面核实诊疗行为真实性，深挖“重复住院”背后的违规问题。

从严整治，小举措彰显治理实效

截至目前，已完成4家中风险定点医疗机构核查，累计查实“降低入院标准”违规案例8起，同步发现不合理用药、过度诊疗等相关问题，涉及违规使用医保基金33.42万元。县医保局已依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对其中2家医疗机构立案查处，形成有效震慑。

“降低入院标准”表面是医疗行为“小问题”，实则关系医保基金安全和困难群众就医获得感“大民生”。下一步，县医保局将持续深化“数据筛查+现场核查”的监管模式，紧盯基金使用关键环节，不断拓展“小切口”治理成效，守护好群众的“看病钱”“救命钱”。(县医保局供稿)